Modulo richiesta farmaci
Dati Paziente
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Selezione farmaci
Farmaco:
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Farmaco:
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Visite / Esami / RX:
Altro:
Pazienti diabetici
50 Strisce Reattive per GLICEMIA per 3 mesi -
tipo:
Aghi per penna INSULINA
Siringhe per INSULINA, posologia nr.
0
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4
5
al giorno
Visita Diabetologica Controllo
Esami del Sangue Controllo Diabete
IMPORTANTE
Le ricette si potranno ritirare il giorno seguente l'invio del modulo
Se le ricette non verranno ritirate entro 10 giorni verranno annullate
NON utilizzare questo modulo per la prescrizione di un Farmaco nuovo
E-Mail al proprio medico (vedi Carta de Servizi) - FAX: 0444 1802161