Modulo richiesta farmaci
Dati Paziente
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Selezione farmaci
Farmaco:
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Visite / Esami / RX:
Altro:
Pazienti diabetici
Visita Diabetologica Controllo
Esami del Sangue Controllo Diabete
IMPORTANTE
Le ricette si potranno ritirare 2 giorni dopo l'invio del modulo
Se le ricette non verranno ritirate entro 10 giorni verranno annullate
NON utilizzare questo modulo per la prescrizione di un Farmaco nuovo
E-Mail al proprio medico (vedi Carta dei Servizi) - FAX: 04441831178